Rekomendacje suplementacji witaminą D (z 2018 r.)

Skoro witamina D wytwarzana jest w skórze pod wpływem promieni słonecznych, a ostatnie październikowe dni rozpieszczały nas pod względem ilości słońca, to czy musimy zacząć już jej suplementację? Odpowiedź brzmi - TAK! A jeśli chcesz dowiedzieć się dlaczego tak jest oraz jakie korzyści może nam przynieść to zapraszam do kontynuacji lektury :)

Czy tylko na mocne kości?

Podstawowe, znane wszystkim działanie witaminy D to udział w mineralizacji koścca i zębów, a więc w regulacji gospodarki wapniowo - fosforanowej. Niedobór tego składnika może przyczynić się do krzywicy i mniejszej masy kostnej u dzieci bądź osteomalacji i osteoporozy, gdy występuje po zarośnięciu chrząstek stawowych (“pokryw” styku kości). Co więcej, niezależnie od wieku, deficyt witaminy D może być przyczyną bólów kostnych oraz stanowić ryzyko łatwiejszych złamań. Wymienione wyżej skutki niedoboru mogą nieść ze sobą poważne konsekwencje zdrowotne.

No dobra, a coś poza tym? Otóż tak! Badacze sugerują, że witamina D może mieć wpływ nie tylko na kości ale też na szereg innych procesów w organizmie. Jak na to wpadli? Otóż zauważono, że receptory dla owej witaminy występują w przeróżnych komórkach tkanek, nie tylko tych kontrolujących gospodarkę wapniową i fosforanową naszego organizmu. Wniosek był prosty - po coś tam są! Oto jej “dodatkowe” funkcje:

• namnażanie i różnicowanie się komórek układu odpornościowego,
• indukcja “zaprogramowanej śmierci” (apoptozy), spowolnienie namnażania się niektórych rodzajów komórek nowotworowych (głównie badania in vitro) oraz regulacja ich angiogenezy* (badania in vitro i in vivo),
• redukcja stężenia cytokin prozapalnych oraz stymulacja wytwarzania cytokin o przeciwzapalnym działaniu,
• przeciwdziałanie zwapnieniu naczyń krwionośnych (i to bez dodatku witaminy K2!)
• udział w rozwoju (a raczej braku rozwoju) chorób z autoagresji (np. cukrzycy typu 1, stwardnieniu rozsianym, reumatoidalnym zapaleniu stawów czy w chorobie Gravesa - Basedowa)
• regulacja funkcji reprodukcyjnych (ważne u kobiet z zespołem policystycznych jajników)

Angiogeneza polega na tworzeniu się sieci naczyń krwionośnych, dzięki którym komórki nowotworowe zaopatrywane są w składniki odżywcze niezbędne do ich rozwoju. Dzięki wytworzeniu sieci naczyń, powstaje pewnego rodzaju mikrośrodowisko nowotworowe, dzięki któremu komórki te mogą “uciec” przed układem odpornościowym *

Co więcej, niskie stężenie witaminy D obserwuje się również w wielu chorobach cywilizacyjnych, na przykład w chorobach na tle układu sercowo - naczyniowego, takich jak miażdżyca, nadciśnienie tętnicze czy choroba niedokrwienna serca oraz w otyłości czy cukrzycy typu 2. Jej deficyt skorelowany jest również z chorobami na tle psychicznym i neurodegeneracyjnym.

Pamiętajmy, że witamina D jest zwykle jednym z wielu czynników warunkujących wystąpienie choroby. Dlatego tak ważny jest całokształt naszej diety i stylu życia. Widzimy jednak, jak szerokie spectrum działania posiada! Nic dziwnego, skąd to całe zamieszanie (z resztą słuszne) wokół witaminy D.

Witamina D a słońce

Zdecydowana większość witaminy D (ok. 80-100% dziennego zapotrzebowania) syntetyzowana jest w skórze, podczas jej ekspozycji świetlej. Ale jest pewien haczyk. By proces ten był wydajny, a więc by wyprodukować taką ilość witaminy D jaka jest w powyższych założeniach, muszą zostać spełnione ściśle określone warunki:

• długość fali światła słonecznego 280 - 315 nm, co odpowiada promieniowaniu UVB,
• kąt padania promieni słonecznych (w polskiej szerokości geograficznej, odpowiednia wartość tego kąta przypada na okres od maja do września),
• ekspozycja minimum 18% powierzchni ciała (np. odsłonięte przedramiona i podudzia),
• ekspozycja między godziną 10 a 15 (odpowiedni kąt padania promieni słonecznych),
• kąpiel słoneczna nieosłoniętych części ciała przez minimum 15 min,
• warunki dodatkowe:
  • małe zachmurzenie,
  • niski poziom zanieczyszczenia powietrza,
  • brak kremów z filtrem SPF powyżej 15,
  • podeszły wiek bądź ciemna karnacja skóry spowolniają skórną syntezę witaminy D, nawet po spełnieniu powyższych warunków.

A co w przypadku, gdy jeden w warunków nie jest zachowany? Skórna synteza witaminy D jest wtedy mało efektywna, co może wydłużyć konieczny czas przebywania na słońcu bądź całkowicie uniemożliwić jej endogenne wytwarzanie. Dlatego też, kiedy mimo okresu wiosenno-letniego, w godzinach od 10 do 15 siedzimy w pracy za biurkiem, nie mamy możliwości wytworzenia własnej witaminy D. Ten problem dotyka również uczniów, dzieci (głównie ze względu na konieczność oraz słuszność stosowania kremów z filtrem SPF), osoby starsze i niemobilne. Efektywność syntezy witaminy D uzależniona jest również od naszego typu karnacji. Czas ekspozycji na światło słoneczne, dla osób o dużym stopniu pigmentacji skóry, przy zachowanych pozostałych warunkach syntezy skórnej, może wydłużyć się nawet do 25 minut. Co więcej, należy pamiętać, że nawet gdy za oknem mamy piękną, złotą jesień, to mimo słonecznych dni, od października, ze względu na nieodpowiedni kąt padania promieni słonecznych, skórna synteza nie jest dostatecznie wydajna!

A może zbilansowana dieta?

Mam dla Was dobrą i złą wiadomość. Zacznę od tej pierwszej. Wyróżniamy pewne produkty spożywcze, które są dobrym źródłem witaminy D. Są to między innymi: węgorz, łosoś dziki i hodowlany, tuńczyk/sardynki z puszki, śledzie, makrela, żółtka jaj, ser żółty czy mleko krowie. Dla osób na diecie wegetariańskiej bądź wegańskiej nośnikiem witaminy D będą na przykład grzyby shiitake. W Polsce nie ma obowiązku fortyfikowania pokarmów witaminą D. Wyjątkiem jest mleko modyfikowane dla dzieci i niemowląt. Czasami możemy jednak spotkać się z żywnością wzbogacaną w tę witaminę, na przykład niektóre napoje roślinne.

Jaki odsetek zapotrzebowania na witaminę D możemy pokryć wraz z żywnością? Niestety, jest to ta zła wiadomość - szacuje się, że jest to około 20%, a więc niewiele…

Zalecane dawki suplementacyjne

Na samym początku, chciałabym zaznaczyć, że poniższe standardy kierowane są do ogólnej populacji osób zdrowych oraz do pewnych grup ryzyka niedoboru witaminy D (tabela 1 str. 5) ale bez stwierdzonych niedoborów, czyli w ramach działań profilaktycznych! Leczenie niedoboru bądź nadmiaru witaminy D powinno odbywać się pod kontrolą lekarską, w zależności od stężenia markera witaminy D w surowicy - 25(OH)D (= kalcydiol; 25-hydroksycholekacyferol). Podane poniżej dawki suplementacyjne są orientacyjne, a konkretna wielkość dawki powinna być dostosowana do wieku, masy ciała, stopnia nasłonecznienia, nawyków żywieniowych oraz trybu życia (np. trybu pracy).

W grupach ze zwiększonym ryzykiem niedoborów witaminy D, zaleca się profilaktyczną suplementację z równoczesną obserwacją stężenia 25(OH)D w surowicy, tak by osiągnąć jego optymalne stężenie. Jeśli pomiar markera jest niemożliwy, należy podjąć suplementację górnego progu dawki w obrębie danej grupy wiekowej.

U osób zmagających się z otyłością należy zwiększyć dawkę do:

• 1600-4000 IU/dobę (zarówno u dzieci od 1 roku życia, jak i seniorów do 75 roku życia)
• 4000-8000 IU/dobę (u seniorów powyżej 75 roku życia).

Dokładna wartość dawki suplementacyjnej zależy od stopnia występującej otyłości.

Witamina D dla wszystkich?

Wydawać by się mogło, że suplementacja jest bezpieczna dla wszystkich, w końcu kapsułki, tabletki czy krople z witaminą D dostaniemy w każdej aptece, w większości bez recepty. Okazuje się, że niekoniecznie.

Jak w przypadku każdej innej witaminy, możemy doprowadzić do hiperwitaminozy. W populacji ogólnej, stosowanie dawek rekomendowanych niesie małe ryzyko przedawkowania witaminy D. Nie zaobserwowano również takiego stanu wskutek nadmiernej ekspozycji słonecznej u osób zdrowych (nadmiar witaminy jest “unieczynniany”). Pamiętajmy jednak, by przed sięgnięciem po jakikolwiek preparat farmaceutyczny, po pierwsze przeczytać ulotkę! Po drugie, powinniśmy ocenić szansę występowania nadwrażliwości na witaminę D. Czym jest nadwrażliwość na witaminę D? Jest to stan, w którym zaburzony jest proces jej prawidłowego metabolizmu w organizmie. Jest to rzadkie zjawisko, co nie zmienia faktu, że występuje. Jeśli stwierdzono u Ciebie bądź w obrębie bliskiej rodziny, hiperkalcemię (zbyt wysokie stężenia wapnia we krwi), hiperkalcurię (zwiększone wydalanie wapnia z moczem), kamicę nerkową, nefrokalcynozę (liczne, drobne zwapnienia w nerkach) bądź mutacje genów CYP24A1 lub SLC34A1, należy zwrócić się po pomoc lekarską w celu ustalenia odpowiednich dawek suplementacyjnych.

Ile jest witaminy w witaminie?

Większość “specyfików”, które widzimy na sklepowych półkach, to suplementy diety z witaminą D, a dokładniej z cholekalcyferolem. Niektóre z nich są w formie tabletek, inne w formie kapsułek z dodatkiem różnych olejów a jeszcze inne dostaniemy w kropelkach. Możemy znaleźć również środki farmaceutyczne z witaminą D, będącymi lekami i które dostaniemy bez recepty (jest ich AŻ dwa - Vigantol i Vigantoletten). Jaka jest różnica między suplementem diety a lekiem? Jest ich kilka, lecz jedną z ważniejszych jest to, że w przypadku leku mamy pewność, iż ilość substancji czynnej (tutaj witaminy D) podanej na opakowaniu na pewno odpowiada ilości, która jest w preparacie do końca jego daty ważności. W przypadku suplementu diety - niekoniecznie.

W najnowszych rekomendacjach dotyczących zasad suplementacji i leczenia witaminą D (nowelizacja z 2018 roku), nie ma sprecyzowanego najlepszego źródła suplementacji, więc wydaje się, że dostarczanie rekomendowanych dawek w postaci suplementu diety jest słuszną praktyką. Jeśli masz jednak wątpliwości, co do ilości absorbowanej witaminy D, po odpowiednio długim okresie suplementacyjnym (ok. 3 miesiącach), możesz sprawdzić stężenie 25(OH)D w surowicy krwi i jeśli to konieczne - zmodyfikować sposób suplementacji.

Na rynku dostępne są również leki z analogami i aktywnymi metabolitami witaminy D. Są one jednak dedykowane gronu osób zmagających się z chorobami nerek czy wątroby, przez które to nie są w stanie prawidłowo zmetabolizować cholekalcyferolu. Leki te nie mogą być stosowane jako zamiennik “zwykłej” formy witaminy D, a ich stosowanie bez zaleceń nie przynosi dodatkowych korzyści.

Co jeść a czego nie jeść?

Jeśli przyjmujemy suplement diety z witaminą D w tabletkach, w których nie ma dodatkowych substancji będącymi nośnikami tłuszczowymi, np. oleju, należy przyjąć ją wraz z pożywieniem zawierającym źródło tłuszczu (wystarczą już małe ilości). By zwiększyć efektywność wchłaniania witaminy D, zarówno z suplementów jak i leków, należy zachować odpowiedni odstęp czasu między jej stosowaniem a spożyciem produktów spożywczych będących źródłem dużych ilości błonnika, np. płatków owsianych czy otrębów zbożowych. Optymalnie są to 2 godziny przed lub po takim posiłku. W kontekście farmakoterapii, nie należy podawać jej z żywicami jonowymiennymi (leki wiążące kwasy żółciowe, np. cholestyramina) oraz z lekami o działaniu zmiękczającym stolec.

Wraz z suplementacją witaminy D należy również dbać o odpowiednią podaż wapnia w diecie. Ale to już temat na osobny artykuł :)

Źródła:

1. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M., Borszewska-Kornacka M. K., Bossowski A. et al. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland – Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies – 2018 Update. Front Endocrinol. 2018; vol. 9, no. 246, p. 1-21.

2. Kuryłowicz A., Bednarczuk T., Nauman J. Wpływ niedoboru witaminy D na rozwój nowotworów i chorób autoimmunologicznych. Endokrynol Pol. 2007; vol. 58, no. 2, p. 140–152.

3. Walicka M., Czerwińska E., Marcinowska-Suchowierska E. Witamina D – wpływ na kość. Post Nauk Med. 2012; vol. 3, p. 232-236.

4. Umar M., Sastry K. S., Chouchane A. I. Role of Vitamin D Beyond the Skeletal Function: A Review of the Molecular and Clinical Studies. Int J Mol Sci. 2018; vol. 19, no. 6, p. 1-28.

5. Kurzyk A. Angiogeneza — możliwości, problemy, perspektywy. Post Bioch. 2015; vol. 61, no. 1, p. 25-34.

6. Olędzka R. Wpływ pożywienia na losy leków w organizmie. [w:] Zachwieja Z. Interakcje leków z pożywieniem. MedPharm Polska. Wrocław 2016: s. 1-25.